Datenerhebungsbogen

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Straße*

PLZ und Wohnort*

Telefon-/Handynummer*

E-Mail*

Beruf

Größe (cm)*

Gewicht (kg)*

Sind Sie gesetzlich oder privat versichert?*

Gesetzlich

Privat

Krankenkasse*

Stationär privat versichert*

Ja

Nein

Wahlleistung stationäre Unterbringung*

1-Bett-Zimmer

2-Bett-Zimmer

Keine Wahlleistung bei der Unterbringung gewünscht

KVNR für das Implantat Register (Pflichtangabe bei Privatversicherten, zukünftig für eRezept)

Informationen KVNR-Beantragung

Bei minderjährigen Patient:innen: Angaben der Angehörigen

Hausarzt/-ärztin

Zuweisende*r Facharzt/-ärztin*

Bezieht sich Ihr heutiges Anliegen auf einen Unfall?*

Ja

Nein

Wenn ja, Unfalltag

Wenn ja, Art des Unfalls

Berufsunfall

Freizeitunfall

Vorerkrankungen

Diabetes mellitus Typ 1

Diabetes mellitus Typ 2

Leiden Sie an rheumatischen Erkrankungen?

Ja

Nein

Weitere wichtige Erkrankungen:

Sind Sie Raucher?

Ja

Nein

Regelmäßiger Alkoholkonsum?

Ja

Nein

Haben Sie Allergien/Unverträglichkeiten?*

Ja

Nein

Wenn ja, welche?

Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente ein?*

Ja

Nein

Wenn ja, welche?

ASS

Marcumar

Xarelto

Sonstige

Für unsere weiblichen Patientinnen:

Sind Sie schwanger?

Ja

Nein

EINFÜHLSAM + PROFESSIONELL

MENSCHLICH + MODERN

INNOVATIV + TRADITIONSBEWUSST

EINZIGARTIG + VIELFÄLTIG

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